실손보험 개혁 방안
보상 일 20만 원 한도
보험료 30∼50% 인하
도수치료·주사제 보장 제외

앞으로 실손보험으로 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률이 50%로 상향 조정되고, 보상한도도 일당 20만 원으로 내려간다. 연합뉴스.

앞으로 실손보험으로 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률이 50%로 상향 조정되고, 보상한도도 일당 20만 원으로 내려간다. 특히 과잉 우려가 큰 도수치료나 비급여 주사제는 실손보험 보장대상에서 아예 제외된다.

금융당국은 1일 이 같은 내용을 골자로 한 ‘실손보험 개혁방안’을 발표했다.

먼저 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 의료체계 왜곡의 주원인으로 지목되는 비중증 비급여 진료의 경우 실손보험 보장한도와 범위를 대폭 축소하고 자기부담률은 크게 상향 조정한다.

자기부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정되며, 보상한도는 연간 5000만 원에서 1000만 원으로, 회당 20만 원에서 일당 20만 원으로 하향 조정된다. 또 병의원 입원 시 보상한도도 현행은 제한이 없지만, 회당 300만 원으로 제한된다.

도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 아예 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 다만 보건당국이 이를 관리급여로 선정하면 실손보험으로 보장하되 본인부담률을 95%(외래기준)까지 높인다.

비급여 진료 중 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 중증의 경우 현행 보장이 유지된다. 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담한도가 500만 원으로 제한돼 현행보다 보장을 강화한다. 급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용하고, 외래는 최저 자기부담률을 20%로 하되, 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여의료비는 실손보험의 보장 범위로 확대한다.

금융당국은 이 같은 내용을 반영한 ‘5세대 실손보험’ 상품을 연말 출시토록 할 계획이다. 다만 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시 시기를 확정할 예정이다. 금융당국은 실손보험 개혁을 통해 5세대 실손보험료가 30∼50% 내외 인하되는 효과가 있을 것으로 추정했다.

특히 후기 2세대, 3세대, 4세대 등 일정 기간 이후 신규 판매 중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 기존 실손보험 2000만 건 가입자들은 5세대로 재가입을 하게 된다. 약관 변경 조항이 없는 초기 가입자 1세대와 초기 2세대 등 1600만 건은 원하는 경우 보험사가 금융당국의 권고기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 계약재매입을 실시할 계획이다.

한편 금융당국은 향후 회사별, 세대별 보험료와 손해율뿐 아니라 보유계약, 보험료수익, 보험손익, 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시를 확대할 예정이다.

김진호 기자 rplkim@busan.com